lunes, 14 de mayo de 2018

Principios de la Osteointegración Implantaria [El Blog del Higienista]


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El objetivo de la rehabilitación con implantes dentales es el de reponer los dientes perdidos y sus correspondientes estructuras de soporte para crear una base estable para unas restauraciones dentales funcionales y estéticas. Aunque los implantes dentales son conocidos desde antaño, ha sido el concepto de osteointegración el que ha consolidado esta técnica como una alternativa eficaz y predecible para el tratamiento del estado edéntulo (paciente desdentado que presenta un patrón de reabsorción ósea característico).

Requisitos para el éxito de los implantes
  • Biocompatibilidad: la European Society of Biomaterials define como "biomaterial" a aquel no vital que se utiliza en aplicaciones médicas con la finalidad de obtener una reacción (interacción) con un determinado sistema biológico. Éste debe cumplir unos requisitos imprescindibles como no ser citotóxico, mutágeno, alergénico, cancerígeno ni radiactivo. En implantología dental generalmente se utilizan como biomateriales los aloplásticos, metal o cerámica. El más empleado por sus características de biocompatibilidad es el titanio, cuya superficie debe mantenerse estéril y libre de otros contaminantes químicos y biológicos.
  • Sellado mucoso: el epitelio que rodea al pilar transmucoso tiene características a las de un diente natural. Los tejidos blandos se adhieren también al titanio. Se ha observado un mejor comportamiento clínico de la mucosa sobre superficies mecanizadas que sobre las de tipo rugoso. Las superficies mecanizadas adhieren menos placa y cálculo en caso de exposición a la cavidad oral. Es por este motivo que en los diseños más modernos de implantes las primeras espiras son mecanizadas.
  • Distribución de fuerzas: es el principal determinante a largo plazo de la duración del tratamiento. La prótesis es uno de los principales determinantes de la magnitud y dirección de las fuerzas que se aplican al implante dental.

El sistema Branemark de implantes osteointegrados fue descrito basándose en una serie de normas:
  1. Utilización de un implante endóseo.
  2. EL material del mismo es el titanio comercialmente puro (98,7%).
  3. Diseño en forma de tornillo roscable.
  4. Implantación quirúrgica estéril en dos etapas: colocación del implante y tras un intervalo de tiempo en el que se produce la osteointegración, se abre la encía y se conectan los pilares o "abutments" (en caso de carga diferida).
  5. Tiempo quirúrgico lo más atraumático posible para mantener la vitalidad del hueso.


Según definía el propio P.I. Branemark, la osteointegración es la conexión firme, íntima y duradera entre la superficie del implante y el hueso que lo sustenta.

El propósito inicial de esta técnica fue tratar a los desdentados totales, tanto en maxilar como en mandibular. Actualmente también existen resultados excelentes en el tratamiento de desdentados parciales y en reposiciones unitarias.

Evolución 
El origen de la técnica se remonta a los estudios del traumatólogo sueco P.I. Branemark sobre la cicatrización ósea in vitro. Para ello ideó un modelo experimental en el que se pudiera observar microscópicamente la reparación ósea mientras se desarrollaba sin tener que sacrificar al animal de experimentación. Diseñó un microscopio fabricado en titanio que se implantaba en el hueso de un conejo consiguiendo un correcto seguimiento de la neoformación ósea.

La implantología moderna surgió de la observación de que el hueso se adhería íntimamente a la superficie de titanio de la óptica y de que este proceso se repetía de forma constante. Apoyado por la Universidad de Göteborg, ideó aplicar esta propiedad del titanio al anclaje de las prótesis dentales en los huesos maxilares. Se probaron diversos modelos experimentales viéndose que el que ofrecía mejores resultados era el endóseo, que tras su implantación se dejaba en estado latente hasta la colocación de un pilar transepitelial. Posteriormente se inició una fase de experimentación en animales.

Se observó que el mecanismo de la osteointegración guardaba puntos en común con el de la reparación de las fracturas: se requería un periodo de inmovilización para que se efectuara normalmente una fase inicial de desmineralización a la que seguía la remineralización.
Se determinó que el implante osteointegrado era aquel capaz de transferir carga al hueso sin que hubiera movimiento detectable entre éste y el implante. Asimismo, se observó que la carga inmediata del implante conducía a su caída por no producirse la osteointegración.

En los casos no osteointegrados, en lugar de contactar el metal con el hueso, el implante y el tejido óseo se encontraban separados por una capa de tejido blando de naturaleza conectiva. La aparición de este tejido era sinónimo de fracaso de la osteointegración, ya que al ser elástico permitía movilidad y hundimiento al cargar el implante.

Estado actual
El término osteointegración tiene diversos significados y connotaciones según el novel en que se estudia. La relación más estrecha entre metal y hueso la establecen una capa de óxidos de titanio y otra de glicoproteínas. El titanio es un metal que se oxida con facilidad y se recubre espontáneamente por una capa de sus óxidos. Generalmente tiene alrededor de 10 A de espesor, pudiendo aumentar si se somete al autoclave o a cualquier otro procedimiento que aumente su temperatura y si se expone a los tejidos vivos. Estos óxidos, a diferencia de otros metálicos, son altamente resistentes a la corrosión.

La superficie del implante osteointegrado (la que establece contacto íntimo con el hueso) debe ser la máxima posible para permitir un mejor reparto de la carga a la que va a estar sometido. Se ha comprobado que, para que pueda darse este fenómeno, es necesario que transcurra un tiempo determinado. En las superficies mecanizadas a los 15 días todavía no se ha establecido ningún contacto, al mes un 25% de la superficie lo consigue, a los tres meses hay contacto en el 50% de la superficie (momento en el cual existe la posibilidad de iniciarse la carga) y a los 12 meses se considera que la unión se ha establecido en un 95% de la zona.

Los diferentes tratamientos de superficie de los implantes han permitido que estos períodos de osteointegración descritos inicialmente por Branemark puedan acortarse gracias a dos aspectos importantes:
  • La capacidad osteoconductiva de los nuevos tratamientos de superficie. Permite un posicionamiento más rápido del hueso en la interfase del implante, por lo que se acelera el proceso de osteointegración.
  • Un aumento notable del área de contacto hueso-implante por la creación de microrrugosidades en su superficie, permiten que el implante obtenga una estabilidad mayor a corto plazo, si bien no tiene una relación directa con la estabilidad de éste en el momento de su colaboración.

Entre el pilar y la mucosa gingival también se establece una unión. Se ha observado que las células epiteliales tienen capacidad de adherirse al titanio. El mecanismo parece estar mediado por estructuras similares a los hemidesmosomas emitidos por las células epiteliales periimplantarias que emiten sus pseudópodos formados por glucoproteínas. Diversos estudios han demostrado que el tratamiento de superficie de los implantes (doble grabado ácido, óxido de titanio), no interactúa correctamente con las moléculas de adherencia de los tejidos blandos gingivales.

La superficie de titanio mecanizada favorece la adhesión de la mucosa, por lo que se ha optado por dejar mecanizadas las dos primeras espiras coronales del implante para que no se afecte la adherencia del tejido gingival al implante, sobre todo en aquellos casos donde deban dejarse en posición supracrestal por requerimientos técnicos o protésicos. La superficie mecanizada es también más fácil de limpiar y menos retentiva de placa, en el caso de que se produzca exposición.

Requisitos para la osteointegración
Material del implante:
En los estudios realizados hasta la fecha se ha demostrado que el metal más biocompatible y que mejor se osteointegra es el titanio puro comercial (Ti 99,7%, Fe 0,05%). El reducido porcentaje de hierro puede producir corrosión del metal. Otra aleación empleada con éxito es la de titanio-aluminio-vanadio.

Superficie del implante:
Su microrrugosidad y los óxidos facilitan la bioadherencia y aumentan la superficie de contacto. Es necesario eliminar los microcontaminantes físicos, químicos y biológicos. Los implantes no pueden ser esterilizados con los medio convencionales ya que favorecen el depósito de contaminantes fisioquímicos. Se emplean en su esterilización técnicas como la radiación ultravioleta o radiofrecuencia. La utilidad del recubrimiento del implante con materiales osteoinductores como la hidroxiapatita se halla actualmente en discusión. Los sistemas sustentados en este recubrimiento no parecen tener un porcentaje de éxitos mayor que los sistemas basados en interfase metal-hueso.

Tratamiento de superficie de los implantes:
Existen diversas formas para tratar la superficie de los implantes:
  • Tratamientos por sustracción. Se produce una erosión química o física de la superficie mecanizada.
  • Tratamiento por adición. Se añade metal u otros componentes a la superficie mecanizada.
  • Combinaciones de los anteriores.

Los tratamientos de superficie más comunes son:
  • Superficie con doble grabado ácido. Creación de microrrugosidades en la superficie mediante erosión con ácido clorhídrico y ácido sulfúrico. La superficie creada es osteoconductora y se incrementa la superficie microscópica de contacto con el hueso.
  • Rociado de la superficie con plasma de titanio. Esta técnica consiste en someter a la superficie de titanio al impacto súbito de granos de arena de diámetro medio para erosionarla y crear microrrugosidades, procediendo después a un rociado de plasma de titanio de ésta. Es una técnica mixta, sustractiva y aditiva.
  • Óxido de titanio (TiO2). Tratamiento que incrementa la cantidad de óxido de titanio en la interfase hueso-implante. Este óxido es un potente osteoconductor. Se dispone en forma de pseudópodos que incrementan el potencial de osteointegración.

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Diseño del implante:
El tornillo roscado es el diseño que ha prevalecido. Permite gran estabilidad primaria y adecuada distribución de las cargas. Diversos estudios han demostrado que los tres primero pasos de rosca soportan mayor carga que el resto.

Del diseño inicial cilíndrico se ha ido variando a morfológicamente cónicas con la proporción apical ligeramente más estrecha simulando así la anatomía radicular.

Lecho del implante:
Debe ser lo más congruente posible con el implante. Debe estar libre de fenómenos inflamatorios u otra patología previa. Es hueso debe ser vital.

Técnica quirúrgica:
Es un factor importantísimo. Debe considerarse siempre que el hueso es un tejido vivo; "no se está perforando un trozo de madera inerte". Los estudios de Branemark demostraron que la temperatura crítica a partir de la cual se produce la necrosis del hueso es 10 grados superior a la corporal: 47ºC.

Cuando los osteocitos sufren necrosis son sustituidos por fibroblastos, comprometiéndose el proceso de osteointegración. De lo anterior se deduce la capital importancia de la refrigeración con un fresado aséptico y atraumático.

Condiciones de carga:
La estabilidad a largo plazo del implante depende de una adecuada distribución de cargas. El principal determinante es una adecuada oclusión. Los implantes toleran mal las cargas no axiales. Es muy importante el diseño de una prótesis que permita la mejor distribución de las fuerzas y proteja a los implantes de las cargas no axiales.

Deberían evitarse zonas de estrés estructural, pues la existencia de áreas de tensión podrá dar lugar a problemas como fracturas óseas, del implante o de la prótesis o bien a aflojamientos de los anclajes protésicos.

Las condiciones y tiempos de carga en los protocolos iniciales de Branemark eran muy estrictos y condicionaban unos procesos largos de tratamientos. Con el paso de los años han ido surgiendo nuevos protocolos encaminados a reducir estos períodos.

Según la cronología, la carga del implante puede dividirse en:
  • Carga inmediata: conexión prótesis-implante <24h desde su colocación.
  • Carga temprana: conexión prótesis-implante <3meses en mandíbula y <6 meses en maxilar superior desde su colocación.
  • Carga diferida: es el concepto clásico que se ha mantenido hasta ahora, de colocar y cargar oclusalmente los implantes a los 3 meses en mandíbula y a los 6 meses en maxilar superior.

Según el tipo de carga del implante puede dividirse en:
  • Carga oclusal: la prótesis está en contacto con la arcada opuesta en oclusión céntrica.
  • Carga no oclusal: la prótesis no está en contacto con la arcada opuesta en oclusión céntrica.

*Bibliografía: Cirugía Oral e Implantología. 
Guillermo Raspall. Febrero 2006